細說僵直性脊椎炎
下背痛，是門診工作中相當常見的症狀。其中，構造性因素(mechanical factors)，如軟組織疼痛、椎間盤突出...等，佔大多數原因。然而，發炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽視。尤其年輕人的下背痛，併有晨間僵硬時，若能排除構造性因素，即必須考慮僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis；簡稱AS) 或其他血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。
僵直性脊椎炎，好發於20至40歲之成年人。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限、X光有兩側薦腸關節炎(sacroilitis)為其特徵。本文將概述僵直性脊椎炎之病理機轉、診斷、治療與近年來之進展。
流行病學
僵直性脊椎炎(以下簡稱AS)，好發於 20至 40歲的成年人，男女比例約為5-10: 1，於一般人口之盛行率與各不同種族之「B27型人類白血球抗原」(一種與免疫反應有關的組織抗原，英文簡稱HLA-B27)有很大關係。
95% 病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)。在台灣，僵直性脊椎炎病人總數約佔全人口的0.1-0.4 %（約四萬人），表示僵直性脊椎炎並不少見，但卻常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是病人發病時，多為青壯之年，加上誤以為腰酸背痛，多半是跌打損 傷所致，因而忽略了或延誤就醫；另一方面則是過去醫師的免疫學知識不足，缺乏診斷此病的能力與警覺性，因此病人也就常常被誤診了。
表1.各種族之HLA-B27陽性率與僵直性脊椎炎盛行率 (%)
| 種族 B27陽性率(%) / AS盛行率(%) | |
| | 印地安人(Haida Indians ) 50/ 6.2
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致病機轉
有關僵直性脊椎炎的致病機轉及HLA-B27與AS的關係，至今仍不十分清楚，目前認為病因為多重因子交互影響，而其中基因及環境因素（如細菌感染）則扮演重要的角色。
近年來研究的進展主要在下列幾方面：
| 一、HLA-B27結構與角色 | |
| | 1968 年Dr. Eric Thorsby發現HLA-B27，1973年發現HLA-B27與AS有強烈的關聯性，據統計，95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽 性)；所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等與AS也有弱關聯性，目前已經分析出HLA-B27的結構及氨肌酸排序，並證實HLA-B27分為至少七種亞型(5,17) 。發現B27結構上有一「凹槽」就是B27與抗原結合之處，是決定抗原性的重要關鍵。 |
| 二、與微生物的關係 | |
| | AS發病與否，與細菌造成的腸胃道或泌尿道感染關係密切。細菌感染，常常使得B27陽性的人發病，或已發病的人惡化。 很多學者發現：有些細菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段結構與B27結構上的「凹槽」有雷同之處，或許因而讓免疫細胞「誤認」！ 誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發自體免疫疾病。這就是所謂的【分子相似學說】(Molecular mimicry theory)。 |
| 三、致關節炎抗原學說 | |
| | 當 某些外來的細菌侵入人體後，會在關節等處產生一些「抗原」(可能是細菌的片段或代謝產物)。這些「抗原」可以與B27結合，並使得此結合後的複合體 ("B27+抗原")(6)變成被免疫細胞攻擊的目標，因而引發一連串的免疫反應---此即「致關節炎抗原學說」(Arthritogenic peptide theory)(5)。目前已有許多研究證據支持此學說。 |
| 四、動物實驗模型 | |
| | 利用基因轉殖技術，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內的基因，這種基因轉殖老鼠(Transgenic mice)經過暴露於某些環境因素(如細菌感染)之後，也像人類一樣會產生類似脊椎炎的症狀，因此提供了一個很好的動物研究模型，有助於了解僵直性脊椎炎的致病機轉。這一類的研究目前正進行中，期望在未來會有令人振奮的結果。 |
症狀及病理異常
典 型的僵直性脊椎炎症狀為(表2)：慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。背痛通常以兩側薦腸關節處(Sacro-iliac joints, SI joints)為最，有時可似坐骨神經痛般往後腿延伸。嚴重時於胸骨-肋骨交接處亦有壓痛。脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯，尤以晨間為最(通常大 於一小時)，嚴重時病人在半夜因痠痛及僵硬感而醒。運動過後則症狀減輕，此點可與一般結構性下背痛區分(表3)。
有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。除了上述軸心關節症狀外，部份病人同時有週邊關節炎- -以侵犯髖關節（大腿與骨盆交接處）最多，有將近四分之一的AS病人侵犯髖關節；其次為膝及肩關節(不侵犯週邊小關節)。偶而有（20%）肌腱,韌帶與骨 骼交接處的發炎，亦為重要表徵之一，好發處為腳後跟及足底。另有少數病人會有關節外症狀 ─ 主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等。其中葡萄膜炎與虹彩炎（uveitis）發生於百分之二十的AS病人，症狀為眼睛紅腫充血、視力模糊，嚴重時可能失 明。約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎（IgA nephropathy ），幸而多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。心臟侵犯多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。至於上肺部纖維化則極為罕見。
病程嚴重及控制不良者，末期因脊椎黏合，形成竹竿狀，可因而造成畸型、駝背(7)。脊椎黏合之後，因喪失柔軟度，變得較易骨折，或因而造成神經壓迫。
表2.僵直性脊椎炎的臨床表徵
| 關節炎 | |
| | 脊椎炎週邊關節，韌帶與骨骼交接處的發炎？ |
| 關節外症狀 | |
| | 葡萄膜炎（20 %）
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| 末期併發症 | |
| | 脊椎黏合（竹竿狀脊椎）
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非典型僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎好發於成年男性，偶而可見於幼年及女性病人，且這兩個族群的臨床表現與典型AS稍有不同。幼年型病人於16歲以前發病，常有週邊關節炎，稍晚才有典型的薦腸關節炎，預後較差。而女性病人的薦腸關節炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預後較好。
診 斷
過去由於病人的延誤就醫及醫師的免疫學知識不足，僵直性脊椎炎病人常常被誤診。然而，經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，再配合必要時的實驗室檢查，要診斷僵直性脊椎炎並不難。
病史詢問
發病年齡有否典型的僵直性脊椎炎症狀：如慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限等，有否其他肌肉骨骼或關節外症狀：家族病史、理學檢查、檢查薦腸關節的疼痛、脊椎彎曲度的測量、深吸、吐間胸圍的測量
另外亦應檢查腳後跟、足底、胸骨等處有無壓痛或腫脹；眼睛、心臟、肺部等處的理學檢查也不能忘記。
實驗室檢查
診斷僵直性脊椎炎，必要時需配合實驗室檢查。血中發炎指標（如CRP及ESR）於AS活性期可見增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白）。對於診斷不明確的病人，「B27型人類白血球抗原」(HLA-B27) 陽性與否可為參考。
X光攝影 X光攝影對診斷極有幫助，薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般X光攝影得到診斷。 核子醫學檢查 核子醫學骨骼掃描(Bone scan)對僵直性脊椎炎的價值在追蹤及評估疾病的活性，，對早期薦腸關節炎的診斷亦有幫助，但對已經纖維化或 黏合的病灶則無助益，不能用以評估疾病的嚴重度。 診斷準則
目前普遍認定的診斷標準，是1984年Dr. van der Linden提出的(表4)：表4. 僵直性脊椎炎診斷準則 (Modified New York criteria,1984)
- 下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上
- 腰椎運動範圍受限
- 擴胸範圍受限
- X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上
確定診斷：第4點 加 1-3中任何一點1987年Dr. Linden又提出新的診斷標準"Linden
表5. 新的診斷標準(Linden criteria,1987)
| 一、 | 發炎性下背痛， 45歲以前發病 |
| 二、 | HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有下列 任何一點者：
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| 三、 | 腰椎運動範圍受限 |
| 四、 | 擴胸範圍受限 |
| 五、 | X光有薦腸關節炎 |
治 療 僵直性脊椎炎的治療目標為：
1. 減輕疼痛。
- 保持脊椎活動範圍及功能，並預防併發症的發生。
| 一、病人教育與遺傳諮詢 | |||||||||
| | 僵 直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓病人了解疾病的病程、預後及可能的併發症，並能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫師應適當地給予病人 遺傳諮詢及生活型態的衛教。睡眠干擾常是主要的問題，教導病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。在遺傳諮詢方面，據統計，所有 HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。 | ||||||||
| 二、運動及物理治療 | |||||||||
| | 運 動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的。對減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。運動種類不限，原則上只要能活動關節的運動皆可----如柔軟 體操、游泳、跳舞...等都是很好的運動。少數不動脊椎的運動(如自行車)及劇烈碰撞的運動(如拳擊)則應避免。維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維 持一個姿勢不動(如"攤"在沙發上看電視...)；鼓勵病人多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。 | ||||||||
| 三、藥物治療 | |||||||||
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| 四、手 術 | |||||||||
| | 對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能。髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。 | ||||||||
病程及預後
僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命(14)。百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。預後不好的指標是：
- 發病年齡小於十六歲
- 有週邊關節炎者
- 侵犯關節以外器官的病人
- 疾病活性常居高不下者
結 語
僵 直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病，吾人應正視這個問題。經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，要診斷僵直性脊椎炎其實並不 難。尤其年輕人的反覆下背痛，若併有晨間僵硬，應考慮僵直性脊椎炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程並增進生活品質。治療原則為多運動並適當地使用免 疫調節劑(如Sulfasalazine)。一旦被診斷僵直性脊椎炎，最重要的是定期複診及治療，以避免脊椎變形及併發症。
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5. 什麼是虹彩炎﹖如何預防與治療？
所 謂虹彩炎即指眼內虹彩及睫狀體之發炎，其症狀有怕光，疼痛，眼紅及模糊。通常是單眼發病，很少兩眼同時發生。眼睛的侵犯通常與脊椎炎的嚴重程度無關，卻較 好發於有週邊關節侵犯的患者。發生的原因至今沒有確定，其中季節的變化，甚至小外傷例如用力搓眼睛都可能。治療通常是局部的類固醇點眼及散瞳，如果局部的 類固醇無法控制發炎，則在眼球周圍的注射或者短期間（大約兩星期）的口服類固醇均可考慮。發炎過了以後，通常並不須要預防性的治療。虹彩炎經過治療後大約 兩個月會治好，但經過一段時間以後再復發的可能性很高。復發時可能發生在同一眼或另一眼不一定。經過多久才復發也不一定，可能數個月到數年。細心的推測自 己可能的患病原因並儘量去迴避它應是最好的預防方法。本病是很好治的疾病，有些病人沒有警覺心或者被誤診為結膜炎而延誤病情，造成嚴重的後遺症例如白內 障，青光眼或黃斑類囊瞳。
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10. 長期服用SuLfasaLazine或消炎止痛藥，會有副作用嗎？
服 用Sulfasazaline時，少數病人會有些許副作用：剛開始時5-10 %病人會有腸胃不適及皮膚過敏，長期服用者，極少數病人會頭痛、肝功能異常、白血球偏低，幸而這些副作用多半輕微，停藥後會逐漸恢復。服藥期間，若有不適 的話，應隨時請教您的醫師，醫師也會定期（一般每隔三個月）安排肝腎功能，血液及尿液常規及其他必要的檢查。至於消炎止痛劑，可能的副作用有腸胃不適、腎 功能異常、水腫、視力模糊、頭暈、肝功能異常等。
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認識僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎是一種主要侵犯脊椎關節及附近肌腱、韌帶等軟組織的慢性疾病，其鈣化僵硬，使脊椎失去柔軟度而形如竹竿，早年被稱做「竹竿病」，部分病患會演變為嚴重的駝背。
據估計，國內有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎疾病，由於發病早期與一般關節酸痛相似，往往輾轉求醫未果，身心備受煎熬。
調查發現，這些病患體內百分之九十五都具有人類白血球組織抗原HLA-B27，根據統計，國內有此抗原的人口比率約5.5%，若其中有2到10%推估，則國內至少有三至五萬人僵直性脊椎炎病患，且病患以男性居多，好發年齡為20至40歲的成年人。
值得注意的是還有更多的病人是其它型式的脊椎炎症狀輕，沒HLA-B27，但有其它基因如HLA-B40 HLA-B60。他們的症狀及治療建議比照僵直性脊椎炎。
僵直性脊椎炎相關症狀
僵直性脊椎炎於風濕病症中屬於較常見的疾病。但此病的臨床症狀可從極輕微到極嚴重，病情也常有起伏，因此常碰到病人在反覆發作數年後才診斷出來。遲診斷會導致脊柱關節活動度的減低，早期診斷以及早期採取正確措施以防範關節病變在脊椎炎之重要性是無庸置疑。
臨床上僵直性脊椎炎之診斷在疾病初期極為困難。此病好發於年輕時期，其主要症狀為下背酸痛，往往被歸罪於運動傷害、姿勢不良、過度疲勞等等，在使用非類固醇消炎藥後好轉，因此病人多半不放在心上，治療上也是走走停停。
從症狀而言，僵直性脊椎炎為一發炎性結締組織病變，故發作期間長（約數月）且具有休息不見好轉及活動開始後症狀減輕之特色。睡覺到清晨時常會因僵化而疼 痛，甚至無法成眠。有上述症狀之年輕人必須高度懷疑僵直性脊椎炎之診斷進行適當的檢驗。並非所有病患均有典型症狀，有些人的酸痛輕微甚至完全不痛，又有病 人以下肢關節尤其是後腳跟的疼痛為主，此類病患在診斷上容易被忽略，故實際上僵直性脊椎炎的患者比已知人數還要多。
家 族史在診斷僵直性脊椎炎的病人佔重要之地位，目前已知此病與遺傳基因HLA-B27有關，因此若是家族有僵直性脊椎炎的病人而本身又出現關節相關症狀，且 具有HLA-B27基因的話，有極大可能亦有僵直性脊椎炎。除關節外好發部位最常見的是眼睛，眼球葡萄膜發炎造成紅腫、怕光，不治療的話會影響視力。常有 眼科發現病人有眼睛病變，轉來檢查才發現是僵直性脊椎炎。
根據統計，國內約有五萬僵直性脊椎炎患病，其中有二成還合併出現虹膜炎即眼內的虹膜和睫狀體發炎。虹膜位於瞳孔的周圍，可控制瞳孔放大、縮小，而睫狀體則臨緊虹膜，並與脈絡膜合稱葡萄膜，因此虹膜炎也稱為前葡萄膜炎。
台北榮總眼科部醫師張由美，於僵直性脊椎炎病友會中指出，國內虹膜炎發生的原因與人類白血球抗原HLA-B27有關，根據該院葡萄膜炎特別門診統計發現，七成的急性虹膜炎者體內有這種特殊抗原; 且這些有特殊抗原的患者有百分之六十至七十是僵直性脊椎炎患者。
藥物治療
1.
消炎止痛藥(NSAID)
目的在減輕疼痛，使病人能多做運動，並增進生活品質；但不能改變疾病的病程，常有醫師單獨及用止痛藥來治療脊椎炎，這是不正確的，因為無法避免僵直性脊脊椎炎的持續進展。
2.
免疫調節劑(DMARD)
最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有調節滿免疫系統的功用，也可改變疾病活性。一般建議應早期使用，也是最重要的治療處方。
3.
手術
對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能。髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。
僵直性脊椎炎患者生活須知及注意事項
一、
選定一個您信賴的風濕科醫師。固定求診，以便了解您整體病情，並有完整病歷記錄。
二、 依醫師指示服藥。改變病程及體質的藥物( 免疫調節劑 )，如Sulfasalazine(璜胺匹林)，一定要每天服用。非類固酵消炎上痛劑(NSAIDs)，目的只在減輕症狀，可以根據疼痛程度及個人忍受度而自行調整。
三、 依規定間隔到醫院複診。告訴醫師此期間內的病況變化，有無其他的病症或副作用，醫師也應定期(一般每隔三個月)安排肝腎功能，血液及尿液常規及其他必要的檢查。
四、 養成每天運動的習慣。選擇能活動脊椎的溫和運動，避免具爆發性質及衝撞的激烈運動。最好的運動是游泳及柔軟體操。若您已有脊椎融合或竹竿狀椎，則需避免脊 椎過度受力或彎曲。儘量多活動多伸展及彎曲筋骨，避免長時間固定同姿勢。需長時間坐著時，至少每小時要起來活動十分鐘。
有些建議的居家運動也是不錯的
1．鬆弛訓練 (Relaxing) 及骨盆傾斜運動 (Pelvic tilt)
躺在一堅實且舒適之平面上 (如毛毯) ，且令你的背部平坦，雙膝彎曲。 宜緩慢吸氣數到 2，接著呼氣也數到 2。握緊你的拳頭而後放鬆時都要維持此緩慢節律之呼吸，並且要感受到鬆弛的感覺向上傳到你的手臂，傳入你的頭部，接著再向下傳到背和雙腿。然後收縮你的腹 部並且將下背平貼地板。在放鬆之前維持此姿勢，緩慢數到 5才放鬆。在從事此運動時確保你的足底平貼地板。
2．膝靠胸運動 (Knee to Chest)
此時宜用你的雙手握住一膝，並且緩慢將之拉而你的胸部，且穩穩地拉住並緩慢數到 5才鬆開。宜緩慢放下，並對另一膝做同樣運動，之後再雙膝同時做。
3．等長性仰臥起坐 (Isometric Situp)
將你的雙足平貼地面並且彎曲雙膝，而且將雙手放在腦後。此時收縮你的腹肌，宛如你試著要坐起來一般。維持此姿勢緩慢數到 5再放鬆。
4．抬腿 (Leg Rise)
令你的雙膝彎曲並且將你的雙足與下背平貼地面，現在伸直並且盡可能抬高之。維持此姿勢緩慢數到 5再放下來。對另腿做同樣運動。如果你的雙腿虛弱無力麻木時切勿從事此運動。
五、 注意睡眠姿勢。側睡及趴睡皆可，但仰睡時，雙膝窩下應墊個小枕頭使膝蓋微曲。選擇軟硬適中的床，最好是木板床上鋪約十公分的軟墊或較硬的彈簧床，避免睡太軟的床。如果半夜會酸痛或晨間僵硬厲害的話，可以臨睡前服用一顆長效型的消炎止痛藥，但需併服胃藥或食物。
六、 注意下列可能跟僵直性脊椎炎有關的症狀。下背痛及晨間僵硬的程度，週邊關節疼痛及活動範圍受限(尤其是髖關節)、解血尿或小便灼痛、下痢、胸椎及頸椎症狀、眼睛紅腫或模糊、四肢突然無力或解尿困難。
七、 開車一定繫安全帶，以避免脊椎受創。儘量不要騎乘機車。
八、 腸胃道及泌尿道的感染常誘發脊椎炎。故應該注意飲食衛生，多喝開水，多喝牛奶或優酪乳，多吃青菜水果，避免憋尿及便祕。
九、 注意其他家族成員有無僵直性脊椎炎之症狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應儘早診斷及就醫。
結語：
脊椎炎相關病變(Spondylopathy)在台灣是有許多病人沒有被診斷，即使有診斷也沒有接受正統的治療。許多醫師會告訴病人「這種病無救啦」或只 有止痛劑來治療疼痛這是不對的。病人必須知道脊椎炎是免疫細胞作用異常產生的病變，必須由風濕科醫師使用免疫制劑合併其他相關治療才能戰勝這個頑固的敵 人。
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